Нові алгоритми роботи Хмельницької дитячої лікарні

Ранок 24 лютого врізався в пам’ять кожного з нас: страх, розгубленість, паніка, злість. Емоції переповнювали. Люди кинулись купувати продукти, корм для домашніх тварин, робили хоча б мінімальний запас ліків. Чиїсь діти перетинали кордон, чиїсь родини зі сходу добиралась на захід, хтось опинився в окупації, хтось стояв у черзі до банкоматів, хтось радився з друзями, чи евакуюватись, бо не наважувався покинути дім. Хтось не міг зібрати докупи свої думки, інші, стиснувши силу волі в кулак, робили свою повсякденну роботу. З того часу минув майже рік. Важкий, воєнний рік. Ми змінились, змінився наш побут, наші цінності, і кожен за можливості тримав свій фронт. Яким він був для КП “Хмельницька міська дитяча лікарня”, та чи впоралися з новими викликами, говоримо з директоркою закладу, лікарем-генетиком Наталею ЗИМАК-ЗАКУТНЬОЮ.

 — Пані Наталю, яким був для Вас перший рік повномасштабної війни, і чи сподівалися, що росія розпочне її?  

— Минулий рік був надзвичайно важкий, і він змусив багато речей переосмислити. Він показав багато і плюсів, і мінусів. Колись бюджет на ар- мію в Римській імперії складав 85 відсотків, османи мали до 60 відсотків, а сучасний світ витрачав гроші на освіту, на медицину, науку, а на армію всього 3-5 відсотків, бо ніхто не міг подумати, що в цивілізованому світі, у XXI столітті, в центрі Європи розпочнеться кривава, жорстока й підступна війна в таких масштабах і з такими антилюдськими звірствами. Навіть маючи історичні знання, уміючи аналізувати та співставляти факти, важко було припустити, що, попри всю дикість росії, це станеться. Хоча, якщо подивитися на риторику росії, починаючи від 2014 року, чітко можна провести історичні паралелі і побачити, що війна була неминучою.

 — З перших днів повномасштабної війни дитяча лікарня працювала як єдиний механізм в режимі 24/7. Як вдалося так чітко і оперативно відпрацювати нові алгоритми в роботі?

— Коли в 2017 році я очолила Хмельницьку міську дитячу лікарню, я спочатку думала, що важко, бо немає достатньо коштів, щоб закупити якомога більше сучасного обладнання, коштів для комфортних умов для пацієнтів. З кожним роком матеріальна база лікарні покращувалася: капіталь- но ремонтувалися відділення і в стаціонарі, і в поліклініці, закуповувалося новітнє і дороговартісне обладнання, змінювався інтер’єр відділень. Але є найважливіша річ, яка не коштує грошей, це команда, в якій всі за одного і один за всіх. Колись читала, як Маск запитав в прибиральниці, що вона робить в його кабінеті, а вона каже: як що? Допомагаю кораблі в космос запускати. Тобто, якщо кожен буде усвідомлювати, що він частинка команди, то тоді буде лад, тоді ти сильний. Ми ретельно працювали, аби сформувати таку команду, підбирали персонал для роботи з дітьми. Завдяки цьому, коли почалася повномасштабна війна, в нас практично не було проблем, хоча й для багатьох в колективі це був стрес. Були такі, що втекли, небагато, на щастя. Були й такі, що завмерли і впали в якусь кататонію, боялись, коливались, але більшість одразу включилась у роботу. Дитячі садки не працювали, залишити діток нашим медсестрам, лікарям було ні на кого, а тут наша педагогиня каже: а давайте я з ними буду. Розумієте, наскільки це відповідально: діти різного віку, різної поведінки, а вона взялася. Коли в перші дні пацієнтів у поліклініці майже не було, медперсонал прийшов і каже: давайте ми щось корисне робитимемо — плели маскувальні сітки, збирали гуманітарну допомогу. Кухарі наліпили вареників, а потім, коли почалися перебої з світлом, ми зрозуміли, що треба щось інше готувати про запас: почали пекти медівники, сушити їх, щоб при потребі можна було залити окропом, і ми самі зробили якісь запаси. Підстраховували один одного і вчилися виконувати роботу, якої не робили в мирний час — війна показала ядро кожного. І я тішусь, що більшість пройшла це випробовування. Я дуже вдячна колективу за те, як він спрацював. Ми надавали діткам допомогу 24/7 і місцевим, і переселенцям, які потребували особливої уваги. Так само цілодобово надавали медичну допомогу батькам в телефонному режимі незалежно від місця їх реєстрації та наявності декларації з лікарем.

— Навантаження було велике?

— Так. Окрім наших місцевих діток, лікарня приймала і приймає маленьких пацієнтів із Харківської, Запорізької, Київської областей. В перші місяці війни переселенців було більше, зараз до 15 відсотків. Дехто тривалий час був в укритті, вони переохолоджувалися і приїхали до нас виснаженими, з високою температурою та зі зневодненням. Їхні батьки були в жахливому емоційному та фізичному стані, інколи не хотіли спілкуватися через горе, яке їх спіткало. Та коли діткам ставало краще, то вони виходили з того стресового стану і навіть вже посміхались, більше говорили. Мабуть, вперше за всю історію лікарні нашим хірургам доводилось оперувати дитину, яка отримала вогнепальне поранення стегна. Операція була складною, оскільки хлопчику за місцем проживання надавалась лише невідкладна допомога. Зробити вчасно операцію через обстріли не було можливості. Наші лікарі з цим впоралися. Ледь не всі діти, які пережили обстріли, повітряні тривоги в бомбосховищах, отримали психологічну травму. Хвилювання дитини, чий батько пішов на війну, дитини, яка чула вибухи і сиділа в укритті, пережила бомбардування, залишають слід у дитячій психіці, і це може бути глибока травма. Тож специфіка роботи лікарів змінилася, оскільки, попри різні захворювання, пацієнти гостро потребують й консультації психолога. З дітками і з їхніми батьками працюють наші штатні психологи, але психологами доводиться бути абсолютно усім. Ми зробили спеціальний кабінет психологічного розвантаження, активно працює й педагог. Маємо ігрову кімнату, власну бібліотеку. Тут діти складають конструктори та пазли, малюють та створюють аплікації, читають, їм навіть влаштовують пальчикові лялькові вистави. Діти, які приймають крапельниці та уколи, на деякий час навіть забувають, що вони у лікарні. До нас доєднались представниці хмель- ницької ГО “Інститут психосоматики та травмотерапії”, які навчають маленьких пацієнтів розмальовувати гіпсові фігурки та створювати аплікації з тіста для ліплення. Наші постійні гості — молодіжний фольклорний гурт “Ладовиці”, який навчає малечу любити та шанувати справжню традиційну культуру. В нас навіть стіни допомагають, бо у відділеннях, де ще до війни встигли зробити капітальний ремонт, вони розмальовані казковими героями, а палітра кольорів та мотиви усіх ілюстрацій підібрані таким чином, що вони викликають приємні емоції та мають позитивний арттерапевтичний ефект. Після стаціонару батькам рекомендують звернутися до психологів для подальшої реабілітації. Зараз в місті є чимало центрів, які безкоштовно надають таку допомогу, зокрема і в наших амбулаторіях сімейної медицини. Втім, ми зараз дещо змінюємо концепцію. Якщо раніше ми дітей часто госпіталізували, то зараз лише при загрозливому стані. Відтак частина діток лікується в первинці. Такі практики застосовуються й у провідних європейських клініках. Головне, щоб дитина вчасно була обстежена і діагностована.

 — Статистика свідчить, що через війну значно збільшилася кількість передчасних пологів, тобто передчасно народжених діток, здебільшого в районах, де велися бойові дії. Багато таких поспішайок виходжували у вашому закладі?

— Для виходжування таких малюків потрібне спеціальне і сучасне обладнання, і воно в нас є у відділенні анестезіології та інтенсивної терапії. Це обладнання експертного класу, що рятує життя найменших пацієнтів лікарні, особливо тих, хто народився передчасно. Торік місто придбало для закладу сучасний реанімобіль, максимально укомплектований новітньою апаратурою, яка забезпечує при транспортуванні новонароджених діток безперервний моніторинг важливих параметрів життєдіяльності дитячого організму, а також дозволяє знизити ризики розвитку ускладнень від впливу фізичних факторів (стан дорожнього покриття, прискорення, гальмування, вібрація). Окрім цього, в реанімобілі є транспортний кювез, в якому підтримується оптимальна температура, апарат для штучної вентиляції легенів, кардіомонітор, пульсоксиметр, дозатор для введення інфузійних розчинів, кардіограф, і навіть є пристрій для підігріву розчинів, що дуже важливо при транспортуванні дітей в зимовий час.

До речі, всі кювези у відділленні максимально наближені до утроби матері, навіть є спеціальні іграшки-восьминіжки, які подарували благодійники. Їхні щупальця нагадують пуповину, за яку вони торкаються так само, як у природі. Цього року відділення отримало від литовських благодійників суперсучасний апарат ШВЛ, який на відміну від стандартних, підлаштовується під новонароджену дитину. Якщо вона починає дихати самостійно, він автоматично зменшує свою потужність. Окрім цього, підтримує легеневу вологість, щоб не пересушувалися дихальні шляхи. Відділення вже протягом двох років працює за принципом “відкритої реанімації”. Тобто мама знаходиться біля дитини, щоб вона отримувала мамину флору, адже вона все одно далі житиме з мамою, а не з медперсоналом. Тобто, з одного боку, лікування заглиблюється в такі інстру- ментальні речі, а з іншого повертається до природи, і ми її копіюємо. Але найголовніше, що у відділенні працює команда висококваліфікованих ліка- рів та медсестер, які за рік рятують дві сотні немовлят, що з’явилися на світ з критично малою вагою тіла. Цього року в містах та селах, де велися активні бойові дії, та й у прифронтових регіонах, особливо в перші місяці війни, дійсно кількість передчасно народжених діток зросла в рази. У нас також кількість таких дітей загрозливо зростає через стрес, який отримують вагітні жінки. Велике навантаження було і є й на відділення неонатального догляду та лікування новонароджених, яких так само побільшало, оскільки будь-яка форма стресу має негативний вплив на вагітність. А війна — це надзвичайний стрес. І неонатальне відділення є вже другим етапом виходжування і наших “поспішайчиків”, і діток, які мають певні патології від народження. Далі йде відділення катамнестичного спостереження, де дітки за потреби впродовж трьох років отримують висококваліфіковане лікування неонатологом, неврологом, консультації офтальмолога, сурдолога, ото- риноларинголога, кардіолога, ортопеда, хірурга. Для повного обстеження використовуються новітня апаратура для проведення ультразвукових, лабораторних досліджень, впроваджуються нові технології, методики та протоколи ведення хворих новонароджених. Якщо виявляється в дитини якась проблема, ми скеровуємо її в наш реабілітаційний центр “Турбота”. Тобто, ми використовуємо такий логічний ланцюжок, який дає змогу на ранній стадії виявити в дитини ті чи інші недуги і запобігти їм.

 — Під час повітряних тривог потрібно негайно спускатися в укриття. Мабуть, це надзвичайно складно, враховуючи, що багато діток у край важкому стані, на апаратах, після складних операцій?

— Укриття в нас облаштоване всім необхідним: і медикаментами, і ліжками, водою, харчами, теплим одягом, ковдрами, альтернативними джерелами електроенергії, іграшками. Ми як у сховище перший раз пішли під час тривоги, я думала, що дітки плакатимуть, адже зазвичай втримати дитину на одному місці непросто, а коли в неї ще щось болить, температура, це ще більша проблема. Але коли вони спускаються разом з мамами у сховище — дорослішають на очах, і це настільки проймає, що лють до ворога стає просто нестерпною… Складніше з важкими дітками: з переломами, на апаратах, кри- хітками на штучному диханні. За стандартами будівництва лікарень в радянські часи, відділення, які мають бути надстерильними, а це операційні, реанімація, хірургія, будували на самому верхньому поверсі. У нас — це шостий. В Європі і в світі зовсім не так, і ми зараз, під час повітряних тривог, впритул зіштовхнулися з цією проблемою. Наші операційні і реанімація на шостому поверсі. І коли звучить тривога, ліфт відключається. Тих, хто на апараті, іноді вручну доводиться зносити сходами вниз. Тому ми частково перенесли реанімацію на перший поверх, обладнали резервну реанімацію новонароджених і резервну операційну в сховищі. Ми навчилися справлятися, боротися, виявляти гнучкість навіть, здавалося б, у безвихід- них ситуаціях. Війна перевернула наше життя, змінила весь світ навколо та нас самих, змусила відкинути те, що перестало мати сенс зараз, і водночас війна поставила на паузу наші плани. Цього року на День захисту дітей відділення анестезіології та інтенсивної терапії новонароджених мало вже перебратися до нового приміщення, де планували створити сучасне відділення невідкладних станів і дитячої реанімації. Реконструкція стартувала торік, але завершити будівництво завадила війна. Зараз роботи тривають, настільки дозволяють і фінанси, і обставини, проте завершити будівництво все ж плануємо наступного року.

— А чи є зараз проблеми з кадрами, чи багато медпрацівників виїхало закордон?

— Через повномасштабну війну виїхали закордон чи переїхали в іншу область не лише пацієнти, а й лікарі. За даними МОЗ, залишили країну не більше одного відсотка медиків, тому великого відтоку фахівців не спостері- гається. В нашій лікарні всі працівники залишилися. Більше того, в нас працюють медики-переселенці. А ще у нас найбільша кількість інтернів серед усіх лікарень. Причому, за новими правилами, направлення на проходження програми підготовки в інтернатурі з січня 2022 року відбувається не формально, а відповідно до результатів рейтингового розподілу. Тобто, випускники медичних вишів з вищим рівнем знань претендують на кращі бази стажування, і це відчутно. Маємо на них велику надію. Більше того, лікарня забезпечена всім необхідним: ліками, розхідними матеріалами, дитячим харчуванням, підгузками, реактивами для аналізів. В нас завжди є світло, вода і тепло. Велика заслуга в цьому і місцевої влади, і волонтерів, колег з-за кордону, міжнародних організацій. За минулий рік наша лікарня отримали благодійної допомоги на більш ніж 11 мільйонів гривень. І вже цього року чергова благодійна допомога надійшла від Церкви мормонів та Національної агенції ZDOROVI. Ми ретельно ведемо облік, сортуємо і ділимося гуманітарною допомогою з тими, хто її потребує найбільше. Нещодавно передали дитяче харчування у Бахмут та Херсон. Але ми вдячні передусім нашим іноземним колегам, і не лише за гуманітарну до- помогу. Ми познайомилися з багатьма досвідченими лікарями, які навчали наших лікарів. Адже передати знання і досвід як працювати у випадках масо- вого надходження пацієнтів, як правильно вести історію хворого з пораненнями — це дуже корисний досвід, оскільки не так багато медиків його мають. Ми співпрацювали з міжнародною медичною неурядовою організацією Global Response Management, яка зареєстрована в Сполучених Штатах, і отримали від них не лише портативні апарати УЗД, а й неоціненний досвід щодо протоколу FAST — приклад клінічного застосування ультразвукового дослідження, який суттєво відрізняється від нашого FAST протоколу УЗД. Приміром, нас вчили, що не можна давати знеболююче пацієнтам з підозрою, приміром, на апендицит, щоб не “змаза- ти” клініку, але це не так. Це було тоді, коли ми пальпували. Зараз апендицит діагностують на підставі УЗД, і пацієнту не потрібно терпіти біль. Більше того, коли біль відступає, то ультразвукове дослідження буде більш якісним. Так само група фахівців, які мають досвід роботи в зонах воєнних конфліктів, навчили наших медиків таким речам, про які ми не знали. Нас вчили, що ослаблення джгута необхідно повторювати кожні півгодини, а вони кажуть — ні, це може призвести до утворення тромбу. Тобто, правильно накладений джгут цілком витримує і працює впродовж двох годин. І, що приємно, багато наших молодих лікарів добре володіють англійською мовою, а відтак проблем у спілкуванні з американськими колегами практично не було. Хочу зазначити, що зараз в нас це вимога. В нас своя система навчання: кожної середи — заняття лікарські, кожного четверга в нас заняття для медсестер, і в кінці року передбачені відзнаки для тих, хто або впровадив якусь нову методику чи найбільше вчився і досяг успіху, бо в медицині зупинятися не можна, вона йде вперед. Переконати старших за віком лікарів у тому, що це потрібно, було нелегко.

— Головним фінансовим документом Хмельницької міськради передбачено для міської дитячої лікарні понад 11 мільйонів гривень. На що підуть ці кошти? 

 — Ми маємо проєкт на повне оновлення системи забезпечення лікарні медичними газами. Це і кисень, і потужні кисневі генератори, і вакуум, вуглекислий газ. Головне завдання, щоб була можливість доступу до кисню для кожного пацієнта. Це нормальна світова практика, яка дозволяє забезпечити надання медичної допомоги за сучасними стандартами. Процес цей досить складний, працемісткий і недешевий. Взагалі медицина — це досить дорогі технології. Приміром, для утеплення лікарні потрібно не лише утеплити стіни і десь дах, як роблять мешканці квартир. В лікарні це не просто утеплення стін. Цей процес водночас потрібно поєднувати з дуже специфічними і дорогими системами вентиляції, бо якщо ти просто утеплиш, то перетвориш приміщення на розсадник бактерій. Відтак в нас мають бути притоки повітря, відтоки, і між ними ще мають бути бактеріальні фільтри, які мають “ловити” бактерії.

— Торік, 9 серпня, в столиці відбулася церемонія нагородження кращих медиків країни. Високу відзнаку “Орден Святого Пантелеймона”, яку ще називають “Медичним Оскаром”, вручили 23 представникам лікарської професії. Така поважна відзнака вперше поїхала на Хмельниччину і вручили її Вам, причому в єдиній на час воєнного стану номінації “За самовіддане служіння українському народу, мужність і стійкість у боротьбі за здоров’я українців, за свободу й незалежність України у війні з російським агресором”. Які були відчуття? 

— “Орден Святого Пантелеймона” — найвища громадська нагорода, яка має професійно-фахове спрямування. Кандидатів обирає громадськість та пацієнти, і це водночас і приємно, і відповідально. Більше того, отримати таку нагороду в час війни — це велика честь, це дуже позитивний моральний момент, який дає заряд. А взагалі, будь-які нагороди сприймаю як визнання діяльності усього колективу, в якому працюю.

 Розмовляла Лариса Лазаренко